Kevama Oy | Työkuntoutuspalvelut

Henkilötiedot

Nimi:

Osoite:

Kunta:

Syntymäaika (pp, kk, vv): pp kk vv

Puhelin:

Sähköposti:

Olen käynyt tutustumassa Kevaman toimintaan /

Hakijan omat tavoitteet Kevaman jaksolle / tämän hetkinen elämäntilanne

Toivottu palvelu / työvalmennusyksikkö

Laitoshuolto

Toimistotyö

Vaatetus

Ulkotyöpalvelut

Puhtaanapito

Seripaino

Kädentaidot

Ruokapalvelu

Kirjapaino

Pintakäsittely

Puuosasto

Verhoomo

Toive työajasta

h/pv

pv/viikko

Koulutus

Ammatillinen koulutus

Kurssit

Työkokemus

Yhteistyö- ja palvelutahot

Työvoimahallinto
Puh
Sosiaalityö
Puh
Hoitava lääkäri
Puh
Oma terapeutti
Puh
Asumisen tukeminen
Puh
Muu taho / lähiomainen
Puh

Suostumus henkilötietojen luovuttamiseen ja vaihtamiseen

Suostun kuntoutukseen / valmennukseen liittyvien henkilötietojeni luovuttamiseen ja vaihtamiseen tarvittavien yhteistyötahojen kanssa. (Henkilötietolaki 523/1999, laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja
oikeuksista 812/2000)

Liitteeksi postitettava

Lähettävän tahon lausunto tai suunnitelma, josta ilmenee hakijan tämän hetkinen työ- ja toimintakyky / elämäntilanne / tavoitteet.

Lähetä liitteet osoitteeseen
Kevama Oy
hakemus
PL 185
70101 Kuopio